¿Por qué una resonancia magnética puede mostrar lesiones… y no tienes

La resonancia magnética (RM) se ha convertido en una herramienta indispensable en el diagnóstico de muchas afecciones musculoesqueléticas. Su capacidad para detectar cambios estructurales con gran detalle ha llevado a un aumento en su uso clínico. Sin embargo, esta sensibilidad también ha dado lugar a una paradoja frecuente: pacientes con hallazgos llamativos en RM que no presentan dolor, y personas con dolor significativo cuyas imágenes son prácticamente normales.

Esta desconexión entre imagen y sintomatología ha llevado a replantear muchas ideas tradicionales sobre la relación entre estructura y dolor. En este artículo, exploramos por qué sucede esto, qué nos dice la evidencia y cómo debe abordarse desde la fisioterapia.

1. No todo lo que se ve… duele

Estudios de cohortes y metaanálisis han documentado que un porcentaje elevado de personas asintomáticas presentan hallazgos en RM que tradicionalmente se han considerado patológicos. Por ejemplo:

Degeneración discal: presente en hasta el 34% de personas sin dolor lumbar.
Protrusiones discales: en más del 30% de individuos sin síntomas.
Cambios Modic (alteraciones del hueso subcondral): detectados en hasta el 13% de sujetos asintomáticos.

En una revisión sistemática reciente que incluyó más de 3000 pacientes, se concluyó que la mayoría de los hallazgos estructurales en la columna lumbar no se correlacionan directamente con dolor. Esto también ha sido observado en otras regiones, como la cadera o el pie, donde alteraciones como quistes subcondrales, hemangiomas vertebrales o edema óseo pueden estar presentes sin que el paciente refiera dolor alguno.

2. ¿Qué factores explican esta falta de correlación?

a) El dolor no es igual a daño

Uno de los conceptos clave en neurociencia del dolor es que dolor y daño no son sinónimos. El dolor es una experiencia sensorial y emocional compleja, influenciada no solo por estímulos periféricos (nocicepción), sino también por:

La historia previa de dolor del paciente.
Su estado emocional, nivel de ansiedad o depresión.
Expectativas, creencias y miedos relacionados con la lesión.
Experiencias pasadas y contexto sociocultural.

Por tanto, una lesión visible en la RM puede no generar dolor si no activa un sistema de alarma central lo suficientemente intenso como para generar una respuesta perceptiva.

b) Modulación central del dolor

El sistema nervioso central no solo recibe estímulos, sino que los interpreta y filtra. En personas con dolor crónico, la sensibilización central puede amplificar estímulos mínimos. Por el contrario, un individuo con alta resiliencia y buen control cortical puede presentar una lesión sin experimentar dolor.

Esto se ha observado incluso en pacientes con enfermedades neurológicas. Por ejemplo, en esclerosis múltiple, ciertas lesiones cerebrales no se traducen en síntomas clínicos, mientras que otras, en regiones específicas, sí desencadenan dolor o alteraciones sensitivas.

c) Lesiones estructurales que no son clínicamente relevantes

Algunos hallazgos de imagen, aunque sean anatómicamente visibles, no tienen relevancia clínica. Ejemplos frecuentes son:

Hemangiomas vertebrales: benignos y de alta prevalencia.
Lipomas y quistes sinoviales.
Cambios degenerativos moderados en articulaciones sinoviales.
Artrosis incipiente sin compromiso funcional.

Estas alteraciones deben interpretarse con cautela y no ser utilizadas como única justificación del dolor.

3. ¿Qué implicaciones tiene esto en fisioterapia?

a) Evitar el sobrediagnóstico y la “etiqueta lesional”

Informar al paciente de forma alarmista (“tienes una hernia”, “tienes la espalda degenerada”) puede generar un efecto nocebo, incrementar el miedo al movimiento (kinesiofobia) y cronificar el dolor.

El rol del fisioterapeuta incluye recontextualizar la información, explicando que muchas de estas lesiones son comunes en la población sana y no siempre requieren intervención.

b) Abordaje basado en la función, no en la imagen

El tratamiento debe enfocarse en la evaluación clínica funcional. ¿El paciente tiene limitaciones de movilidad, fuerza, control motor o tolerancia al esfuerzo? ¿Cuál es su nivel de discapacidad? ¿Qué barreras psicosociales se interponen en su recuperación?

La intervención fisioterapéutica debe priorizar:

Reeducación del movimiento.
Exposición progresiva al ejercicio.
Control del dolor a través del movimiento y la educación.
Reforzamiento de la autoeficacia del paciente.

c) Uso responsable de la RM: cuándo es útil

La RM es útil cuando:

Se sospechan patologías graves (fracturas, tumores, infecciones).
Hay déficit neurológico progresivo.
El dolor es incapacitante y no mejora tras un tratamiento conservador razonable.
El resultado va a modificar el abordaje terapéutico.

En ausencia de estos criterios, su uso indiscriminado puede inducir a tratamientos innecesarios o aumentar la preocupación del paciente sin aportar beneficios clínicos.

4. Casos concretos: ¿qué dicen los estudios recientes?

En un estudio sobre pacientes con dolor de cadera y hallazgos en RM, los autores encontraron débil correlación entre la presencia de cambios morfológicos y la intensidad del dolor. Lo mismo ocurrió con alteraciones en RM de tobillo y pie, donde algunas estructuras alteradas en pacientes con dolor también aparecían en personas asintomáticas.

Otro trabajo reciente sugiere que la percepción subjetiva de dolor se ve más influida por el estado emocional y la modulación central que por la magnitud del hallazgo estructural, incluso en contextos inflamatorios como la artritis reumatoide.

Conclusión

La resonancia magnética puede mostrar lesiones sin que exista dolor por varias razones:

No todas las anomalías estructurales son clínicamente relevantes.
La percepción del dolor es modulada por múltiples factores centrales y periféricos.
Algunas lesiones son benignas, adaptativas o simplemente parte del envejecimiento normal.

La fisioterapia debe basarse en la función, no solo en la imagen. Una buena valoración clínica, el uso razonado del razonamiento diagnóstico y la educación del paciente son pilares fundamentales para un tratamiento eficaz.

¿Por qué una resonancia magnética puede mostrar lesiones… y no tienes dolor?

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